根據(jù)甘南州醫(yī)保局、甘南州財政局《關(guān)于進(jìn)一步完善甘南州職工基本醫(yī)療保險門診慢特病管理的通知》精神，從2025年1月1日起，全州職工基本醫(yī)療保險門診慢特病實行甘肅省統(tǒng)一病種目錄、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理，執(zhí)行新的待遇保障政策。基本醫(yī)保參保職工如何享受門診慢特病待遇呢？有哪些需要注意的問題？

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門診慢特病保障對象有哪些？

　適用于參加甘南州職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人員。

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門診慢特病病種范圍有哪些變化

　門診慢特病病種由原來的35個病種增加至68個病種。納入范圍的病種分Ⅰ類和Ⅱ類，其中Ⅰ類是全省統(tǒng)一納入的63個病種，Ⅱ類是我州根據(jù)地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金承受能力、原納入病種等因素，選擇納入的5個病種（詳見表一）。

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報銷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生哪些變化？

     門診慢特病報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例和統(tǒng)籌基金年度支付限額按全省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，職工政策范圍內(nèi)基金支付比例分別為85%、90%；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等10個醫(yī)療費用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工政策范圍內(nèi)基金支付比例分別為90%，其他58種病種政策范圍內(nèi)支付比例85%（詳見表一）。  

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門診慢特病待遇如何設(shè)定？

　　門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。對患多種門診慢特病的職工可逐步從3個病種向2個病種過渡，個人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為：病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和，3個病種調(diào)劑使用，年度累計最高支付限額按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實施。

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門診慢特病待遇享受周期如何規(guī)定

　　門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員申請門診慢特病經(jīng)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定審批后當(dāng)月開始享受待遇，認(rèn)定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定。

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門診慢特病如何新增或變更病種

　　參保人員因病情發(fā)展、身體變化等原因確需變更或新增病種的，需重新進(jìn)行病種申請認(rèn)定。病種需要變更的人員，除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費用的門診慢特病病種不予變更，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的門診慢特病病種可做變更。病種變更需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，對原病種停止門診慢特病待遇享受，按變更后病種限額及復(fù)審期限享受待遇。

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醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后門診慢特病如何辦理？

　　①省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)：門診慢特病病種待遇享受資格隨參保關(guān)系一同轉(zhuǎn)移，不需重新認(rèn)定，按轉(zhuǎn)入地規(guī)定享受門診慢特病待遇。轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。

     ②跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)：原參保地門診慢特病病種待遇自然終止，按甘肅省門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)重新認(rèn)定，認(rèn)定后按規(guī)定享受門診慢特病待遇。

     ③省內(nèi)跨制度轉(zhuǎn)移（職工轉(zhuǎn)居民或居民轉(zhuǎn)職工）：門診慢特病病種待遇享受資格不需重新認(rèn)定，正常參保后當(dāng)月按轉(zhuǎn)移后的參保類別開始享受門診慢特病待遇，統(tǒng)籌基金年度支付限額為該病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份。跨統(tǒng)籌區(qū)跨制度轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。

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門診慢特病異地就醫(yī)如何結(jié)算？

　 ①已申辦門診慢特病的參保人員，從2025年1月1日在省內(nèi)異地就醫(yī)購藥時，無需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，除特殊情況外，不再收取紙質(zhì)版發(fā)票在參保地醫(yī)保部門進(jìn)行手工結(jié)算 。

      ②已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且申辦了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種門診慢特病的參保人員在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

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門診慢特病跨省異地就醫(yī)回參保地如何報銷？

　　未在就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診慢特病費用，由參保人員先行全額墊付費用，持發(fā)票和醫(yī)療費用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工（零星）報銷，報銷時目錄范圍及報銷政策均按參保地相關(guān)政策執(zhí)行。

        ①辦理跨省異地就醫(yī)臨時外出的參保人員自然年度內(nèi)發(fā)生的門診慢特病費用應(yīng)在當(dāng)年12月31日前報銷；

        ②辦理異地長期居住、異地安置及常駐異地工作備案的參保人員自然年度內(nèi)發(fā)生的門診慢特病費用可在次年3月31日前報銷。

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門診慢特病復(fù)審期限有哪些規(guī)定？

　復(fù)審流程與申請流程一致，復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。病種復(fù)審期限統(tǒng)一從2025年1月起重新計算，復(fù)審期限為長期的除外。參保人員應(yīng)在復(fù)審期限截止日前3個月內(nèi)申請復(fù)審，復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。未在規(guī)定時間內(nèi)提出復(fù)審申請的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。（詳見表一）

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舟曲縣：0941-5126085

表一：甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄及待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

 

                                                                         甘南州醫(yī)療保障局               2025年1月8日